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   第一步:会员基本信息  
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当前职业:

农林牧副 工人 专业技术人员 公司职员 服务性工作人员 行政管理人员 家务 离退休人员 其他

文化程度: 文盲 小学 初中 高中及中专 大专及以上
婚姻状况: 未婚 已婚 丧偶 离异
   第二步:基本体格信息采集  
身高(米): 体重(千克): 腰围(厘米): BMI指数:
血压: 第一次 第二次 第三次 臀围(厘米): 腰臀比:
视力:
左眼 右眼 听力:
四肢: 脊柱颈椎:
   第三步:生活方式信息采集  
吸 烟:

1、你是否抽烟?
2、平均每天抽几只?3支 5支 10支以上
3、你是从多大年龄开始抽烟的?抽了多少年?
4、如果戒烟,你是从什么时间开始戒烟的?
5、戒烟前2年,你平均每天抽多少支烟?
6、和你在一起生活或工作的人中是否有人吸烟?
7、如果有,你平均每周和他们呆在一起的时间有多少天?1-2天 3-6天 7天

喝 酒: 1、你是否经常饮酒?
2、你要是喝酒的话喜欢选择那种酒?白酒 红酒(果酒) 啤酒 米酒
3、白酒你喜欢选择多少度的?38度以下 38度到50度 50度以上
4、白酒你经常一次喝多少?50ML 100ML 200ML以上
5、一个月当中你有多少天要喝酒?1天 5天 10天以上
体力活动及运动锻炼: 1、你的职业性体力运动属于:
不太活动(如办公室等) 轻度活动(如流水线工作等)中度活动(如安装工等) 重度活动(如炼钢、农业等)工种:
2、你平均每周工作多少天?
3、你平均每天工作多少小时? 小时
4、一般外出的情况下,你的出行方式是:步行;自行车;公共交通 摩托车 开车;其他。
5、你经常参加体育锻炼吗?
6、如果是,你平均每周锻炼多少次?
7、你最常用的锻炼方式是什么?慢走 跑步 游泳 球类 其他
8、你平均每次的锻炼时间是多少分钟?
情 绪 :

1、你有没有赌博的嗜好?
2、你多长时间参加一次?偶尔 经常 每天
3、你的睡眠习惯:早睡早起;晚睡晚起;晚睡早起;早睡晚起;不规律
4、你平均每天睡眠约 小时,通常晚上点开始睡觉。
5、在上一年中,你经历了哪些不愉快或不幸的事情吗?(如失业、企业倒闭、残疾、离婚、亲属亡故等)
6、和一年前相比较,你认为自己现在的健康状况如何?
比一年前好多了 比一年前有所好转 和一年前一样 不如一年前 比一年前差多了
7、在过去一年中,由于你的情绪问题(如感觉紧张或急躁),在工作或其他活动中是否出现了以下问题?
减少了你工作或其他活动时间 没有完成你要完成的工作或活动
没有能够像过去那样认真的工作或参加活动 没有任何影响

   第四步:个人遗传特质信息采集  
家族遗传:

1、你母亲生你时的年龄 岁, 否 顺产。
2、你在兄妹当中排行第 ,还有 兄、 弟、 姐 、 妹。
3、你的血型是 型,已知过敏原是:
4、你的家族(三代内)中有没有非正常死亡的先例?
5、你的家族(三代内)中有何遗传病:

女性会员:

1、你的初潮年龄是 岁。
2、你是否已经绝经? 否 绝经时的年龄是 岁。
3、你是在 岁时结的婚?一共生育了 个孩子,生育最后一个孩子的年龄是 岁。
4、你的外祖母、母亲及姐妹当中有没有人曾患乳腺癌或子宫癌? 不知道 。
5、你是否做过子宫切除术?
6、你多长时间做一次乳腺自我检查?每月 每隔数月 每年 很少或从未做过
7、距离上一次医生或护士给你做乳腺或妇科检查有多长时间了?小于一年;一年前、两年前、三年前、从未做过
8、你是否长期服用避孕药或正在服用雌性激素药物?

男性会员:

1、你是否患有顽固的便秘或痔疮?
2、你是否经常拉肚子或大便带血?
3、你是否患有严重的胃病?不知道
4、你的祖父母、父母或兄妹当中有没有人曾患有胃癌?不知道
5、距上一次医生给你做前列腺检查有多长时间了?少于一年;一年前;三年前;从未
6、你的祖父、父亲或兄弟当中有没有人曾患有前列腺癌?不知道

7、你的表兄弟当中是否有人曾患有前列腺癌?不知道
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